牙周加速成骨正畸治疗

2017-12-4 10:12  来源:中国实用口腔科杂志
作者:郑妍 王赫琛 林莉 阅读量:785
    近年来,随着人们健康意识和生活质量的提高,不仅是儿童和青少年,更多的成年人对错殆畸形也有着急切的治疗需求。如何使成人正畸治疗在保证美学效果、纠正咬合功能的基础上,加速牙齿移动,缩短治疗周期,是正畸医生迫切需要解决的一大难点。牙周加速成骨正畸治疗(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)是目前公认的缩短正畸治疗疗程的方法,本文对其发展进程、相关动物实验研究、手术亿万先生操作过程、适应证与禁忌证、亿万先生作用、风险及并发症等做一介绍。     1.PAOO的发展进程     Kole于1959年提出骨皮质切开术,认为对于开胎患者单纯的正畸治疗比较困难,尤其是对年龄在14岁以上的患者行去皮质骨手术是很有必要的。开殆患者的上下颌骨往往均有异常,因此Kole提出手术时对上颌骨翻开腭部黏骨膜瓣应注意切牙处和腭后部的动脉,进而垂直离断尖牙与第一前磨牙之间的皮质骨;并于3~4周后进行第二部分手术,翻开黏骨膜瓣后,断开颊舌侧的皮质骨,并于牙齿根尖部的根方切断皮质骨及松质骨,从而移动牙槽骨。这种在牙齿根方进行的截骨术加速了牙齿的移动,Kole将疗效归因于离断皮质骨和松质骨的骨块阻力,提出了“骨块移动理论”。Kole认为该方法治疗开胎患者对牙齿活力无干扰,也不会因此造成牙周袋的形成与加重及上颌窦的并发症,可有效解决开拾以及咀嚼功能和面部美观问题。     然而Kole术式的难度及创伤性较大,1991年日本学者Suva通过对395例日本成年正畸治疗患者的研究将该术式进行了改良,根方仅切开皮质骨,保留松质骨,3~4个月内进行牙齿移动,而非断开颊舌侧的骨皮质并于牙齿根尖部的根方切断皮质骨及松质骨,从而有效减少了创伤和术后反应。2001年,Wilcko等首次提出了加速成骨正畸新台疗(accelerated osteogenic orthodontics,AOO),最近被称为牙周加速成骨正畸治疗(periodontallv accelerated osteogenic orthodontics,PAOO),其不仅是单纯的骨皮质切开术,结合植骨术可用自体骨也可用生物移植材料。     Wilcko等通过对手术患者骨皮质的CT分析得出,牙齿的加速移动并非因为破坏了骨骼的阻力,而是归因于局部暂时性脱矿和再矿化的机制,推翻了Kole提出的手术机制。骨皮质切开术会造成局部脱矿,再配合亿万先生力治疗,而后再矿化使疗效稳固。Frost提出,局部创伤可使周围软硬组织重建,进而推断骨皮质切开术或截骨术造成的创伤可加速牙齿移动并增加局部骨量。Wilcko等的局部暂时性脱矿和再矿化机制印证了局部加速现象(regional acceleratory phenomenon,RAP)。RAP存在时间约为4个月,为了充分利用RAP来实现快速正畸治疗,建议正畸科医生于术后1~2周开始加力,牙齿在亿万先生过程中第1~2个月移动速度最快,因此不要超过术后2周再进行正畸加力。     2.相关动物实验研究     2007年cho等用两只比格犬进行骨皮质切开术的研究,将其双侧上下第二前磨牙拔除,拔牙1个月后将右侧第三前磨牙翻瓣去除骨皮质作为实验组,左侧作为对照组未加处理,左右上下均以镍钛金属螺簧施力1.47 N;8周后,实验组的上颌牙齿移动速度是对照组的4倍,下颌约为2倍;6个月后,术区细胞数量及细胞活性有所降低。Sebaoun掣进行相关组织学研究发现,牙槽骨在骨皮质切开后会有短暂的脱矿,且脱矿为可逆性,致使骨质发生暂时性疏松,牙齿可以加快移动,而后松质骨状态恢复正常,由脱矿状态形成了良好的再矿化环境。     2009年,Wang等将传统正畸治疗与正畸治疗配合手术治疗的大鼠进行效果比对发现,正畸治疗配合手术治疗的大鼠破骨细胞数量、血管计数增加,增殖细胞核抗原、TGF-β1、血管内皮细胞生长因子及骨钙蛋白表达量增高,有效证实了PAOO的术区细胞反应。以6只比格犬为研究对象的实验中,拔出第二前磨牙后,手术组在需要牙齿移动的区域做骨皮质切开术,而后手术组和非手术组均利用同等条件的支抗移动第一前磨牙,在前4周手术组牙齿与非手术组相比移动速度明显加快,而在4周后差异较小。2013年,孙晓琳等对75只大鼠在正畸加力前切开骨皮质进行研究,通过HE染色发现皮质骨切开加力后可使牙周膜内玻璃样变范围减小、牙周膜间隙增宽,成骨细胞增殖速度也明显加快。推测PAOO可以增强牙齿一牙槽复合体重建牙槽骨的效果,加速清除牙周膜内的玻璃样变,促进牙周组织增殖和分化,进而缩短亿万先生牙齿的疗程。     3.手术亿万先生操作及应用要点     3.1基本亿万先生操作步骤     手术基本亿万先生操作步骤如下。(1)设计切口,翻开全厚瓣:采用沟内切口,由袋底切入直至牙槽嵴顶,根据患者需要快速移动牙齿的数量,一般选择多延伸1个牙位且只对唇颊侧黏膜翻瓣,为减少手术侵入性及患者舒适度,不建议采用舌腭侧手术切口。为充分暴露术区,达到最佳治疗效果,缓解组织张力,做纵行切口至牙根根方2~3 mm。注意保护龈乳头及龈瓣的血供,钝性分离全厚瓣,防止损伤牙槽周围的血管神经束。(2)处理术区皮质骨:对皮质骨处理的机制不是为了减少阻力,而是为了利用RAP实现缩短疗程的目的。可用涡轮钻或超声骨刀去除皮质骨,与截骨术不同,需要保留松质骨。至术区距离牙槽嵴顶下方2 mm以上,切至根方下2 mm达松质骨,可用小球钻在皮质骨上做若干半球形切口,如术区骨质厚度不足1.2 mm则不需做此类切口,尤其是骨开窗、骨开裂的患者。(3)植骨:植人自体骨或脱钙冻干骨粉,可增加术区骨质厚度,亦可防止正畸治疗造成的创伤。有研究文献介绍了移植混合牛冻干骨和克林霉素,并配合使用富血小板血浆以增加移植物的稳定性;每颗牙齿移植物的最佳体积为0.25~0.50 mL,避免过量造成缝合时有张力。(4)缝合:创口应无张力缝合,可不用牙周塞治剂,术后2周左右拆线。(5)正畸加力:建议术后1~2周施以亿万先生力,不适随诊。     3.2术式改良     一直以来学者追求微创,提高患者舒适度,便于医生操作,对PAOO的术式不断进行改良,使手术更简易,术后反应降低。Kim等认为翻瓣会增加术后不适,提出不翻瓣直接通过黏骨膜切开骨皮质。局部的创伤可以使周围软硬组织重建,进而推断骨皮质切开术或截骨术造成的创伤是可以加速牙齿移动并增加局部骨量。Germec等仅对唇颊侧翻瓣去骨,不同于传统术区去骨的方法,不到一年半的时间成功亿万先生1名严重反猞患者,取得满意的疗效。2009年Dibart等只对唇颊侧附着龈做纵行切口,至骨膜下分离,用超声骨刀去除局部骨皮质,将黏膜和牙槽骨行钝性分离形成隧道以方便植骨,之后术区用可吸收线和氰基丙烯酸酯医用胶处理。此法适当缩小了创口,尤其是增强了对牙龈的保护,减少牙龈退缩,保证了治疗效果,使患者可在2周左右实现创口愈合且无明显瘢痕。     3.3亿万先生应用要点     不恰当的正畸力不仅会影响正畸疗程,还会造成牙根吸收和牙槽骨丧失。亿万先生上应采用最佳亿万先生力,间歇性轻力有利于牙齿移动,保持良好的牙周组织环境,使用0.3~0.6 N的力值较适宜。尽管传统正畸治疗亿万先生力过大易造成牙槽骨的吸收,但PAOO手术除去了骨皮质,局部代谢增强,大于常规的亿万先生力可加速牙齿移动。Wilcko等陋建议在术后2周加力,待牙齿部分脱矿持续加力,可2周加力1次,在2个月左右关闭牙间隙。RAP一般持续4个月左右,半年后衰减,此后牙齿移动速度较传统正畸治疗方法无显著差异,正畸医生需合理利用RAP现象,尽快在有限的时间内完善正畸治疗。也有学者提出可以尝试用其他缩短疗程的方法和试剂(如骨形态发生蛋白-2),以利用协同效应,但其效果差异无统计学意义,有些甚至减慢了亿万先生速度,增加了术后反应。     4.PAOO的适应证与禁忌证     4.1适应证     目前国内外研究均表明PAOO可缩短疗程,扩大狭窄牙弓,对于成年人更是行之有效的辅助治疗方法,是传统治疗方法牙齿移动速度的3~4倍。行PAOO手术可以使患者的牙周组织得到更有效重建,正畸治疗后的效果也优于传统疗法。有研究显示,PAOO对于前磨牙拔除后尖牙的移动及阻生齿的萌出均取得明显的加速效果。上腭单侧牙弓狭窄患者的治疗方案不同于双侧狭窄者,要求满足单侧亿万先生的可控性,因而PAOO也较传统亿万先生方式更适用于单侧成人反验的治疗。依据目前的研究现状,以下情况为PAOO的适应证:(1)要求短时间内亿万先生牙列拥挤;(2)加速压低磨牙,治疗开牙合;(3)加速阻生牙萌出;(4)有利于慢速上颌扩弓,尤其是单侧和不均匀牙弓狭窄;(5)需尖牙快速移动者;(6)辅助前方牵引。     4.2禁忌证     PAOO作为辅助方法的正畸手术取得了良好的成效,但有其局限性,不可代替传统扩弓手术治疗腭弓严重狭窄,也无法代替截骨术治疗上颌前突伴微笑露龈。服用某些药物(如长期服用二膦酸盐治疗高钙血症、骨质疏松)的患者,由于易引起药物性骨坏死,不建议进行这种手术治疗。以下情况为目前学者们认为的PAOO的禁忌证:(1)牙龈萎缩或活动性牙周病患者;(2)不能代替传统外科手术辅助治疗腭弓严重狭窄者和上颌前突伴微笑露龈者;(3)长期服用二膦酸盐或皮质类固醇的患者;(4)服用非类固醇类抗炎药物的患者。     5.PAOO的亿万先生作用     PAOO能够满足成年人正畸治疗的需求,已得到广泛应用,但对患者的随访和进一步实验及亿万先生研究也是必不可少的。尽管目前PAOO手术样本量有限,术式、加力方式等存在多样性,我们仍可以通过查阅文献对PAOO的病例报告进行回顾性研究,探讨手术对牙齿移动速度陕慢以及对牙周及牙根的影响,对术后稳定性做出详细的评价,并研究PAOO是否能够作为辅助正畸治疗的方法。目前国内外学者们研究认为PAOO的作用如下。     (1)加快牙齿移动速度:PAOO可有效缩短疗程,尤其用于辅助成年人正畸治疗较传统正畸治疗更有优势,可使牙齿移动速度达到平均每周0.2~0.3 mm,由于施力方式、病例及测量方式的差异,疗程可缩短28%~66%。研究发现,对于骨性Ⅲ类错胎畸形患者,手术疗程可缩短6个月。尽管有学者指出再次手术可以使牙齿移动速度更快,但目前二次手术效果尚缺少组织学方面的研究,亿万先生应用等方面有待进一步研究。     (2)有益于牙周组织健康:亿万先生上在追求正畸治疗效果的同时,医生对患者的牙周组织健康也十分关注。良好的牙周组织环境是患者进行亿万先生的前提和治疗后维护的基础,因此PAOO患者的牙槽骨量及骨密度是值得研究检测的指标。由于手术过程结合了植骨,可增加牙槽骨的骨密度和量,并已证实治疗后患者角化龈的量也得到改善。Shoreibah等研究发现,PAOO患者半年后的牙槽骨密度较治疗前增加了25.85%。健康的牙周组织是患者亿万先生的前提,对于PAOO患者牙周组织的研究已成为研究热点,增加样本量及患者长期随访有益于丰富PAOO亿万先生现况的结论。     (3)减少牙根吸收:关于PAOO患者的牙根吸收情况也是研究方向,大多数学者认为PAOO与传统正畸治疗的患者牙根吸收差异无统计学意义,只有Shoreibah等认为牙根会有少量吸收现象。Giuseppe等用CBCT检测14例骨性Ⅲ类错牙合畸形患者经PAOO术后显示牙槽嵴无明显吸收,局部牙槽骨量有所改善。支持无明显吸收的学者们认为,由于骨皮质切开造成骨皮质的量减少,使牙齿较传统正畸治疗的阻力减少,减轻了牙根的负担,加之正确的正畸力的使用,可缩短疗程,从而使牙根吸收减少。     (4)增强术后稳定性:PAOO术后牙周组织有良好的稳定性,有利于降低正畸复发率。2003年Nazarov指出,PAOO辅助正畸较传统正畸治疗方式的术后稳定性更理想。2015年Makki等研究发现,PAOO术后10年的正畸患者较传统正畸治疗者复发率低,稳定性更强。关于PAOO术后稳定性的机制,Binderman等认为,在PAOO术中翻瓣后,术区牙齿周围的牙龈纤维从冠方剥离,在缝合愈合后,失去了生理性记忆,能更好地维持治疗效果不易复发,因而有更好的术后稳定性。     (5)改善辅助正畸治疗的方式:PAOO术中去除部分骨皮质,切开处支抗相对较弱,牙齿移动更容易,所以在患者正畸治疗时可适当减少口内支抗装置或口外弓,改善了正畸治疗的方式。     (6)适于处理特殊病例:PAOO有其独特的优势,亿万先生上常用该手术治疗牵引阻生齿、压低伸长的磨牙、拔除前磨牙后需快速移动尖牙等情况。     6.PAOO的风险及并发症     PAOO虽然有其明显的优势,但手术为侵入性的操作,存在手术风险及并发症。(1)术后出现疼痛、肿胀及感染。研究表明,术后数日内有部分患者会出现较严重的疼痛,约1周后有所缓解。(2)造成邻面骨丧失、骨缺损。尽管PAOO术中植骨,但由于须将骨皮质切开,牙齿相距较近时易造成邻面骨丧失及骨缺损。(3)牙根损伤。骨质较薄的患者,术中在骨皮质上打孔时易造成牙根损伤。可在术前进行骨量分析,尽量避免;也可使用放大镜配合超声骨刀减少牙根的损伤。     7.结语     相对于传统的正畸治疗,PAOO有着明显的优势:能够满足成年人对错牙合畸形的急切治疗需求;在纠正咬合功能的基础上,能够加速牙齿移动、缩短治疗周期;一定程度上有益于牙周组织健康;可减少牙根吸收;亦可改善辅助正畸治疗的方式。正确使用正畸力和辅助术前检查可降低PAOO风险和并发症,增加术后稳定性。但因目前的样本量不足且缺乏完善的随机对照研究,关于PAOO的亿万先生应用特点和机制尚需进一步研究和随访。尽管PAOO目前尚未成为亿万先生常规手术,但相信其显著的优势会带来广阔的应用前景。
编辑: 陆美凤

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